Treinincident Voorschoten: leerpunten voor de crisisbeheersing

13 oktober 2023

Hoe functioneerde de crisisbeheersingsorganisatie tijdens de afhandeling van het treinincident dat op 4 april 2023 plaatsvond bij Voorschoten? Op verzoek van Veiligheidsregio Hollands Midden heeft het lectoraat Crisisbeheersing van het NIPV dit samen met Crisisplan BV onderzocht. Het onderzoek resulteert in een aantal leerpunten die ook voor andere veiligheidsregio’s relevant kunnen zijn.

In de vroege ochtend van 4 april 2023 deed zich tijdens werkzaamheden aan het spoor een noodlottig ongeval voor in de buurt van station Voorschoten. Een kraan op lorries die op het spoor stond, werd om 03.25 uur aangereden door een goederentrein. Dit had tot gevolg dat twee minuten later een tegemoetkomende intercitytrein ontspoorde. Bij het treinincident kwam de kraanmachinist om het leven en raakten ongeveer dertig treinpassagiers gewond, van wie een aantal (zeer) ernstig.

Acute hulpverlening goed verlopen

De onderzoekers concluderen dat de acute hulpverlening na het treinincident professioneel en in goede harmonie is verlopen. Hulpverleners en andere betrokken partijen, waaronder ProRail, NS en omwonenden, hebben effectief met elkaar samengewerkt. Ook is er goed geïmproviseerd, bijvoorbeeld bij het opvangen van de niet- en lichtgewonden door omwonenden in twee nabijgelegen huizen.

Drie meer algemene leerpunten

Er zijn ook zaken die achteraf gezien beter hadden gekund. Het rapport noemt drie leerpunten, die niet alleen van toepassing zijn op dit treinongeval, maar ook op eerdere incidenten in ons land.

Gewondenspreiding

Miscommunicatie tussen de ambulancevoorziening, de GHOR en ziekenhuizen over de gewondenspreiding leidde ertoe dat ziekenhuizen grootschaliger opschaalden dan achteraf gezien nodig was. Terwijl de zorginstellingen in de regio voldoende capaciteit hadden vrijgemaakt, werden er nauwelijks gewonden binnengebracht. Een deel van de gewonden werd namelijk naar het Calamiteitenhospitaal in Utrecht overgebracht. Dat was achteraf gezien niet nodig geweest. Het aantal gebeurtenissen waarbij gewondenspreiding echt noodzakelijk is, is kennelijk zo klein dat de verdeling van gewonden over ziekenhuizen bijna altijd gepaard gaat met misverstanden.

Slachtofferregistratie

Bij de slachtofferregistratie hadden veel organisaties een rol, maar desondanks kon achteraf niet met zekerheid worden vastgesteld of de slachtofferregistratie sluitend was. Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) kon wel een relevante bijdrage leveren, maar is er niet op gericht om ook de niet-gewonde slachtoffers in beeld te brengen. De onderzoekers vragen zich daarom af of het niet meer voor de hand ligt om, in plaats van het Team Bevolkingszorg, de politie deze taak te geven. Voor de politie is persoonsregistratie een regulier proces dat bij incidenten ook wordt ingezet om nabestaanden en verwanten te ondersteunen (denk aan de inzet van familierechercheurs).

Publieksinformatievoorziening

Na het treinincident gaven verschillende organisaties informatie aan het publiek. Burgers konden hiervoor terecht bij verschillende informatienummers (waaronder een onjuist informatienummer). De onderzoekers concluderen dat de onderlinge afstemming beter had gekund. Het zou goed zijn om te kijken of de regie bij één organisatie kan worden gelegd.

Lees het rapport Leeronderzoek treinincident Voorschoten

Luistertip: podcast De Kracht van Netwerken: Samen door de Crisis 

12 oktober 2023

‘Cruciale Connecties’ is de eerste aflevering van de podcastreeks De Kracht van Netwerken: Samen door de Crisis. Strategisch adviseur Netcentrisch werken Willem Treurniet en de Antwerpse brandweercommandant Bert Brugghemans vertellen over de waarde van een krachtig netwerk én over hoe je als professional netwerkbewuster wordt. 

Teams STH en USAR.NL oefenen met pittig scenario

10 oktober 2023

De teams van het Specialisme Technische Hulpverlening (STH) van de brandweer en het Urban Search and Rescue team Nederland (USAR.NL) oefenden vijf dagen samen in Dongen. De oefening draaide om de samenwerking tussen de teams STH en USAR.NL.

Het scenario: twee bussen rijden basisschool in

Aan het begin van de dag reden twee bussen op de Dongense basisschool ‘De Noorderpoort’ in. De bussen waren ingezet voor een schoolreisje. Ze arriveerden om 07.45 uur. Kinderen waren op dat moment waarschijnlijk nog niet in de school, maar alle leerkrachten wel. Het is nog onduidelijk wat er precies gebeurd is. Ooggetuigen vertelden dat beide bussen aan kwamen rijden, waarbij er plotseling één bus begon te versnellen en in botsing kwam met de andere bus. De bussen ketsten op elkaar af en reden daarna allebei met hoge snelheid het gebouw in. Het gebouw is dusdanig beschadigd dat de bussen en de omgeving instabiel zijn. Daarom kan de ter plaatse zijnde lokale brandweer het pand niet betreden. Teams STH van de brandweer en USAR.NL worden ingezet om hulp te bieden.

De ander kennen en zicht hebben op elkaars werk

Theo Uffink, adviseur en trainer bij het NIPV: “Bij een groot incident in Nederland kunnen beide teams worden ingezet. Om de samenwerking echt te ervaren is het belangrijk dat je de ander kent en zicht hebt op elkaars werk. Zodat je weet wat ieder team kan en hoe we de werkzaamheden op elkaar kunnen afstemmen.”

Strategische onderzoeksagenda 2023-2026 staat online

3 oktober 2023

De strategische onderzoeksagenda van het NIPV bevat de belangrijkste thema’s voor het onderzoek van de Nederlandse Academie voor Crisisbeheersing en Brandweerzorg (NACB) voor de komende jaren. Trends en ontwikkelingen in de samenleving vormen hiervoor de basis.

Nederland telt 949 brandweerkazernes

2 oktober 2023

Eind 2022 waren er in ons land 949 brandweerkazernes, waarvan 843 vrijwillige kazernes en 106 beroepskazernes.

Factsheet treinincident Voorschoten gepubliceerd

29 september 2023

In de nacht van 4 april dit jaar vond bij Voorschoten een incident plaats waarbij een spoorkraan, een goederentrein en een reizigerstrein betrokken waren. In de reizigerstrein zaten ongeveer 50 reizigers, van wie er 30 gewond raakten. 19 van hen werden naar 5 ziekenhuizen in 4 veiligheidsregio’s gebracht. Bij het incident kwam 1 persoon om het leven. Op verzoek van Veiligheidsregio Hollands Midden is de operationele organisatie SIS (Slachtofferinformatiesystematiek, ook Verwantencontact genoemd) ingezet. De evaluatie van deze inzet is samengevat in een factsheet.

SIS  is een landelijke aanpak die bij een incident zorgt voor snelle en zorgvuldige informatie aan ongeruste verwanten. Bij een incident bepaalt de algemeen commandant bevolkingszorg of de officier van dienst bevolkingszorg van de gemeente of veiligheidsregio waar het incident heeft plaatsgevonden of SIS wordt ingezet.

In eerste instantie geen inzet

Rond 05.30 uur, zo’n 2 uur nadat het incident plaatsvond, zocht de algemeen commandant bevolkingszorg contact met de teamleider SIS. Hij wilde overleggen over het al dan niet inzetten van SIS. Het beeld op dat moment was dat de situatie op de incidentlocatie overzichtelijk was; alle gewonden waren uit de trein en vervoerd naar een ziekenhuis. De meeste slachtoffers waren zelfredzaam en zelf in staat om hun naasten te laten weten waar zij waren en hoe het met hen ging. Gezamenlijk werd op dat moment besloten SIS niet in te zetten.

Toch inzet van SIS

Rond 06.00 uur, na overleg in het regionaal operationeel team (ROT) en mede op verzoek van de algemeen aommandant geneeskundige zorg, besluit de algemeen commandant bevolkingszorg toch SIS in te zetten. Daar waren meerdere redenen voor:

• Het treinincident is ernstig en het aantal slachtoffers is groot.
• De gewonden liggen in 5 verschillende ziekenhuizen, verspreid over 4 veiligheidsregio’s.
• Het incident is zowel nationaal als internationaal groot in het nieuws.
• Familieleden, vrienden en bekenden zijn mogelijk ongerust door berichtgeving in de media.

Verloop inzet

Om 12.30 uur, zo’n 6,5 uur na activering, wordt de inzet van SIS afgeschaald.

• Tot dat moment is 48 keer gebeld naar het telefoonnummer van Verwantencontact (de frontoffice van SIS) en zijn er 5 vermissingen geregistreerd.
• Van die 5 vermissingen worden in de loop van de ochtend 2 personen gemeld als teruggevonden en veilig.
• Uiteindelijk is voor 1 vermiste een match gemaakt met een slachtoffer. De verwant is hierover geïnformeerd.

Download de factsheet

Wat ging goed? En wat waren de leerpunten uit deze inzet van SIS? Dat leest u in de factsheet.

Blog: Bonsaiboompjes kweken

26 september 2023

Het Internationaal Congres Fire Safety & Science was voor lector Brandweerkunde Ricardo Weewer een wake-upcall. “Het is vijf over twaalf. Maar nog niet helemaal te laat om in actie te komen.”

De brandveiligheid in Nederland is redelijk op orde, dachten we. De kunst is om het zo te houden. Ons laatste congres Fire Safety & Science was voor mij een wake-upcall. De Toekomstverkenning Brandweer en onderzoek naar hoogbouw wijzen in dezelfde richting. Het is vijf over twaalf. Maar nog niet helemaal te laat om in actie te komen.

Congres Fire Safety & Science (FSS) 2023

Het FSS-congres had dit jaar als thema: brandveiligheid in relatie tot duurzaam bouwen en energietransitie in de stedelijke omgeving. Het congres was een duidelijke wake-upcall. Wojciech Wegrynski en Nils Rosmuller schetsten de ontwikkelingen. De verduurzaming raast door en brandveiligheid staat niet bepaald hoog op de agenda. Regelgeving loopt achter. Batterijen en energieopslagsystemen als brandoorzaak zullen steeds meer voorkomen, zeker als er geen eisen zijn aan productveiligheid. Er is veel discussie over bouwen in hout. De huidige testmethoden blijken niet geschikt, toch worden er houten gebouwen gebouwd.  De samenleving is een living lab geworden, omdat we de risico’s van de afzonderlijke ontwikkelingen niet kennen, laat staan tot welke cascade-effecten deze kunnen leiden. Een klein incident kan door gekoppelde risico’s snel tot een landelijke crisis leiden. “Normal accidents” zoals Perrow dat noemt.

Natuurbranden in de stedelijke omgeving

Jim Davies vertelde op het FSS-congres hoe Londen vorig jaar werd overvallen door een stadse natuurbrand. De brandweer kon dit met 145 brandweereenheden niet aan: “fire service collaps”. Huizen en bedrijven werden door het natuurvuur verzwolgen. Aangezien Nederland in feite een grote stad met wat parken is, kan dit bij ons ook gebeuren. Het Natuurbrandsignaal ’23 schetst al de noodzaak tot actie, maar een stadsnatuurbrand stond nog niet op het lijstje.

Toekomstverkenning Brandweer

Het is alweer 15 jaar geleden dat de brandweer haar strategische reis startte die leidde tot de Brandweer over morgen. Er werden negen trends onderkend waar de brandweer zich voor 2040 op kon richten. Bij de actualisatie in 2015 bleken de ontwikkelingen sneller te gaan dan gedacht. Vorig jaar deed de brandweer opnieuw een toekomstverkenning. In feite spelen nog dezelfde trends, maar wat verwacht werd in 2040 is nu al grotendeels werkelijkheid. Groot verschil is dat het geen losse trends meer zijn, maar dat de trends verweven zijn geraakt. Belangrijkste conclusie: de toekomst is in hoge mate onvoorspelbaar geworden.

Hoogbouw

In het thema hoogbouw komen verdichting, energietransitie, demografische ontwikkelingen en verduurzaming samen. Er wordt steeds meer, hoger en complexer gebouwd. In opdracht van de brandweer onderzocht het NIPV of branden in hoogbouw nog wel bestreden kunnen worden en of de preventievoorschriften nog passend zijn. De onderzoekers concluderen dat de brandbestrijding al lastig was, maar met de huidige ontwikkelingen en mogelijkheden branden in hoge gebouwen niet meer adequaat kunnen worden bestreden.

De brandweer als vangnet

De samenleving rekent erop dat de brandweer het wel oplost en alle branden kan blussen. Maar die verwachting kan de brandweer steeds minder waarmaken. De brandweer kan alle nieuwe ontwikkelingen onmogelijk bijhouden. In mijn blog over de innovatieagenda voor de brandweer beschreef ik al eerder de uitdagingen. Houten gebouwen, parkeergarages met laadstations, energieopslagsystemen, kunststof gevels, zonnepanelen in het dak en in de gevel die nog steeds aan minimale wettelijke normen voldoen, zijn aan de orde van de dag. We kunnen niet meer verwachten dat de brandweer dat alleen oplost. Ook niet als de brandweer nu start met de innovaties.

Eén na beste moment

“Brandveiligheid is een collectieve verantwoordelijkheid waarin ook bestuur, burgers en industrie hun rol moeten oppakken”, was de belangrijkste conclusie van het FSS-congres. Ontwerpers, architecten, fabrikanten, overheid, brandweer én burgers zullen zich ieder voor zich en samen moeten afvragen wat zíj zelf kunnen bijdragen om te voorkomen dat branden compleet uit de hand lopen.

In elk geval is óók een robuust vangnet dat het vertrouwen van de samenleving heeft noodzakelijk om alles wat misgaat snel, slagvaardig en effectief met de juiste kennis op te vangen. Zo blijven incidenten klein en loopt niet elk incident uit op een landelijke crisis.

We moeten ons realiseren dat het na twaalven is. Als je bonsaiboompjes wilt kweken, is het beste moment 30 jaar of 15 jaar (Brandweer over morgen) geleden. Het op één na beste moment om te starten is nu.

Ricardo Weewer
lector Brandweerkunde

Deze column is, in ingekorte vorm, eerder verschenen in Brandveilig.com nr. 3, 2023.

Waterstofincidenten in besloten ruimtes

20 september 2023

De brandveiligheid in parkeergarages staat de laatste tijd volop in de belangstelling vanwege branden waarbij elektrisch aangedreven voertuigen zijn betrokken. Ook het parkeren van waterstofauto’s roept veiligheidsvragen op. Het NIPV heeft daarom onderzoek gedaan naar de effecten die kunnen optreden als waterstof vrijkomt in een parkeergarage en heeft dit vergeleken met de effecten van het vrijkomen van lpg.

Het doel van het onderzoek is het ontsluiten van de beschikbare kennis over de effecten van het vrijkomen van waterstof in parkeergarages. Door middel van literatuuronderzoek is onderzocht hoe groot deze effecten kunnen zijn en of een parkeergarage hierdoor geheel of gedeeltelijk kan instorten.

Resultaten

Het onderzoek maakt duidelijk dat effecten als een fakkel, vuurbal of brokstukken niet zullen leiden tot het instorten van een parkeergarage. Een explosie van een waterstoftank daarentegen kan tot gevolg hebben dat een parkeergarage gedeeltelijk instort, terwijl bij een explosie van een waterstofwolk niet uit te sluiten is dat een parkeergarage volledig instort.

Het vrijkomen van waterstof in een parkeergarage is vergeleken met het vrijkomen van lpg in een parkeergarage. Hieruit blijkt dat het vrijkomen van lpg dezelfde soort effecten geeft als het vrijkomen van waterstof. Hoewel de grootte van deze effecten verschilt, is de doorwerking van deze effecten op een parkeergarage steeds vergelijkbaar.

Vervolg

De resultaten van de literatuurstudie worden door het NIPV gebruikt om kennisdocumenten op te stellen voor veiligheidsregio’s. Bijvoorbeeld over de mogelijkheden om risico’s te beheersen en incidenten te bestrijden in parkeergarages.

Bekijk ook

Nieuw: leidraad voor brandveilig beheer van woongebouwen

18 september 2023

Met de leidraad en andere hulpmiddelen kunnen gebouweigenaren en -beheerders een beheersplan opstellen om een woongebouw brandveilig te gebruiken.

De Leidraad brandveilig beheer van woongebouwen geeft informatie over:

• Wat de basis is voor brandveilig beheer: denk aan de wettelijke eisen, wie waarvoor verantwoordelijk is, brand(on)veilig gedrag en de risico’s van rookverspreiding
• Hoe je een beheersplan kunt opstellen, inclusief handige checklist
• Hoe je het beheersplan uitvoert en actueel houdt.

Ingrediënten voor beheersplan op maat

De leidraad is geen kant-en-klaar beheersplan, maar bevat alle ingrediënten om een beheersplan op maat te maken voor een specifiek woongebouw. Hierbij wordt uitgegaan van een woongebouw dat bouwkundig en installatietechnisch voldoet aan de wet- en regelgeving. De leidraad besteedt ook aandacht aan hoe je een gebouw aan de wettelijke eisen kunt laten voldoen, als dat nog niet het geval is.

E-module, webpagina en veelgestelde vragen

Een hulpmiddel bij de leidraad is de e-module. Deze helpt bij het opstellen van het beheersplan. De e-module bestaat uit een stappenplan en verdiepende informatie. Verder is op onze website een speciale pagina te vinden met achtergrondinformatie en veelgestelde vragen. Ook kun je hier vragen stellen aan een helpdesk.

Aanleiding voor het opstellen van de leidraad

In de nieuwjaarsnacht van 2020 woedde in een galerijflat in Arnhem een brand, waarbij twee mensen overleden en twee mensen gewond raakten. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft de brand onderzocht en heeft aanbevolen om de brandveiligheid van woongebouwen in de gebruiksfase te verbeteren. De verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid ligt primair bij de gebouweigenaren: woningcorporaties en verenigingen van eigenaren. Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft aan het NIPV gevraagd om de gebouweigenaren hierbij te ondersteunen. Dit heeft geresulteerd in een leidraad, e-module, informatiebijeenkomst, terugkomdagen en een helpdeskfunctie.

Download de leidraad en andere hulpmiddelen

Bekijk en download alle hulpmiddelen op de speciale webpagina Brandveilig beheren van woongebouwen.

Bekijk ook

Onderwijsjaar 2023–2024 succesvol geopend

13 september 2023

In aanwezigheid van zo’n 150 experts en veiligheidsprofessionals op het gebied van brandweerzorg en crisisbeheersing uit het hele land openden we dinsdag 12 september officieel het onderwijsjaar 2023-2024. Onder leiding van dagvoorzitter Marlies Claasen stond de crisis van de toekomst, en de vraag of we voldoende zijn voorbereid op wat komen gaat, deze middag centraal.