Blog: Ervaringen bij onderzoek van de Bijlmerramp

30 september 2022, Menno van Duin

Lector Crisisbeheersing Menno van Duin kijkt in een drieluik terug op de Bijlmerramp, 30 jaar geleden. In deze tweede blog beschrijft hij zijn ervaringen als onderzoeker: de eerste dagen na de ramp.

Wij zaten die bewuste avond, 4 oktober 1992, aan tafel. Mijn vrouw en ik waren net begonnen aan het avondeten toen een collega van het COT belde dat er in Amsterdam een vliegtuig zou zijn neergestort. Omdat het COT eerder dat jaar onderzoek had gedaan naar de explosie/ramp bij Cindu in Uithoorn, hadden we wat inseinafspraken gemaakt met de Algemene Verkeersdienst van de Rijkspolitie om ter plekke onderzoek te kunnen doen bij crises. Dat betekende dat we vervolgens snel tot actie overgingen.

Vanuit verschillende plaatsen in het land trokken onderzoekers en student-assistenten naar Amsterdam. Zelf reed ik met Uri Rosenthal mee. Hij beschikte indertijd al over een autotelefoon die, met alles erbij, de omvang had van een kleine hutkoffer. Zo onderhielden we in de auto contact met Amsterdam en werden we naar de Bijlmersporthal geleid. Toen we daar tegen tienen aankwamen, bleek Werner Overdijk – toen nog student-assistent bij het COT ‒ al aanwezig en tot onze verrassing ter plekke te zijn gebombardeerd tot een soort van opvangcoördinator.

Die avond zagen we de sporthal volstromen met vooral ‘allochtonen’ – een woord dat in die tijd nog werd gebruikt – maar er klopten ook vele (potentiële) hulpverleners aan. Vele psychologen meldden zich spontaan. De meeste van hen hadden overigens geen enkel idee wat de overlevenden van de ramp of andere ontheemden die eerste uren wensten. Eigenlijk nooit een psycholoog, maar vooral wat warmte, een arm om de schouder, iets te eten en vooral informatie, informatie en informatie.

De dagen erna waren sommigen van ons nog in Amsterdam, maar volgden wij ‒ net als de rest van Nederland – de gebeurtenissen toch vooral via de televisie. De eindeloze beelden van het rampterrein, de indrukwekkende tocht naar de RAI waar een herdenkingsdienst plaatsvond en de veelkleurige vormen van rouw.

Weken later startten wij ons evaluatieonderzoek in opdracht van de gemeente. Sommige van die gesprekken ‒ bijvoorbeeld met Hugo Ernst de brandweercommandant – zal ik nooit vergeten. Brandweermensen zien ‒ ook in de flats in de Bijlmermeer ‒ het nodige, maar spreken hier verder niet over. Ook bij een volgende brand willen ze immers onbelemmerd toegang hebben. Ook boeiend was een gesprek met wethouder Frank de Grave (de eerste locoburgemeester van de stad) die ten tijde van de ramp in het verre buitenland was. Toen hij na een aantal dagen terugkeerde in Amsterdam, had hij dagenlang een achterstand. Hij voelde zich aanvankelijk een buitenstaander; had de ramp niet meebeleefd.

Hoewel wij als COT al wat evaluaties hadden verricht, was dit natuurlijk van een totaal andere orde. Gelukkig hadden we de tijd om niet alleen stukken te lezen en gesprekken te voeren, maar ook om met elkaar observaties te delen en gaandeweg ons een beeld te vormen. We waren dan ook zeer tevreden met het eindresultaat.

Het rapport werd goed ontvangen en de naam van het COT was gevestigd. Uri Rosenthal had een team om zich heen dat van waarde was. Voor ons verdween de ramp echter meer en meer naar de achtergrond, want nieuwe crises dienden zich aan zoals bijvoorbeeld de hoogwatersituaties van 1993 en begin 1995. Maar de Bijlmerramp en vooral de nasleep ervan verdwenen bij anderen helemaal niet uit beeld. Enkele journalisten doken met een ongekende hardnekkigheid op de gebeurtenissen die zich kort na de ramp zouden hebben voltrokken. Hulpverleners zouden zijn blootgesteld aan gevaarlijke stoffen; dat verklaarde dat verschillende van hen ziek waren geworden. Mannen in witte pakken hadden de nacht(en?) na de ramp allerlei belastende informatie op het rampterrein verdonkeremaand.

De hardnekkige zoektocht naar de waarheid en de toenemende onduidelijkheden over wat er nu echt gebeurd was, leidden uiteindelijk in 1998 tot de Bijlmerramp-enquête. Dagenlang volgden velen de verhoren op televisie. Het werd vooral spannend toen iemand met een laadbrief kwam, die schokkende informatie bevatte. Hoge ambtenaren van het verantwoordelijk ministerie van Verkeer en Waterstaat zouden deze informatie ‘onder de pet’ hebben gehouden. Kwalijk was echter vooral dat de enquêtecommissie al vrij snel wist dat het de laadbrief van een ander toestel betrof en dat vervolgens zelf enkele dagen ‘onder de pet hield’.

Zelf had ik in die periode nog een radio-interview met Clairy Polak, die vooral wilde suggereren dat de gemeente Amsterdam nauwelijks was voorbereid op een ramp. Dat werd gaandeweg de ‘tone of voice’ ten tijde van de parlementaire enquête.  Ze noemde het voorbeeld van politiechef Nordholt die in zijn ‘verhoor’ aangaf dat hij op 4 oktober als eerste aankwam bij het beleidscentrum in de Stopera en flink had moeten zoeken naar het licht. Mijn wedervraag of soms in het gemeentelijk rampenplan ook de plaats van de lichtknopjes zou moeten worden opgenomen, werd niet erg gewaardeerd. Relativeringen waren minder welkom.

Hoewel uiteindelijk ook de enquêtecommissie oordeelde dat de rampenbestrijding goed was aangepakt, was de commissie van oordeel dat de gemeente indertijd meer had moeten doen om zekerheid te hebben omtrent de lading en de eventuele aanwezigheid van bepaalde gevaarlijke stoffen aan boord van het vrachtvliegtuig. Achteraf kan dat natuurlijk geconcludeerd worden. Feit is dat het thema van de lading in 1992 geen enkele rol speelde en wij in de gesprekken nooit een woord hierover gehoord hebben (en er ook niet naar hebben gevaagd). De lading was simpelweg een non-issue en achteraf ‒ na uitvoerig onderzoek van de commissie ‒ ook wel weer min of meer begrijpelijk. Er was ook weinig betekenisvols gevonden.

Eén conclusie van de commissie bleef na afloop een heikel punt. De commissie zag een rechtstreeks verband tussen de gezondheidsklachten en de Bijlmerramp. In een motie van wantrouwen werd dat met name minister Borst, in 1999 verantwoordelijk voor Volksgezondheid (maar in 1992 niet!), fors aangerekend. De motie werd maar net overleefd. Feitelijk was het verband vooral indirect. Ook het RIVM had in onderzoek aangegeven slechts een indirecte relatie te zien.

Minister Borst, ten slotte, leerde snel van de motie van wantrouwen. Dat verklaarde ook dat een aantal maanden later bij de vuurwerkramp in Enschede (mei 2000) al na enkele dagen een team van het ministerie van Volksgezondheid zich in Enschede meldde. Er moest op stel en sprong een gezondheidsonderzoek worden gestart en een informatie- en adviescentrum worden ingericht.

Zelfs dertig jaar later biedt de Bijlmerramp nog volop interessante inzichten. Welke lessen zijn er voor mij uit deze ramp te trekken? Ik noem er enkelen:

  • De Bijlmerramp toonde in optima forma de gelaagdheid en de ‘gekleurdheid’ van onze samenleving.
  • Rampen met de omvang van de Bijlmerramp werpen lange schaduwen vooruit; ze houden lang grote attentiewaarde.
  • Evalueren is al snel ook een ‘politieke’ aangelegenheid met veel gevoeligheden; voor een parlementaire enquête geldt dat des te meer.
  • Publicaties van journalisten  krijgen vaak – zeker afgezet tegen de kwaliteit – onevenredig veel aandacht.
  • De (dreigende) ramp na de ramp verdient veel aandacht (maar dan niet zozeer de complotten maar wel het zorgvuldige nazorg-traject) hetgeen vaak lastig blijkt, omdat velen weer willen overgaan op de ‘orde van de dag’.

Menno van Duin, Lector Crisisbeheersing

Lees ook de eerste blog: Het Bijlmerramp-complot

Lees ook

19-09-2024
Succesvolle opening van het onderwijsjaar 2024-2025

Het onderwijs voor brandweer- en crisisprofessionals moet klaar zijn voor de toekomst. Met die boodschap is het onderwijsjaar 2024-2025 van het NIPV officieel geopend.

12-09-2024
Onderzoek laat risico’s zien bij tweede leven-toepassingen van batterijen, zonnepanelen en windturbines

Kwaliteitscontrole aan het einde van eerste-levenstoepassingen kan deze risico’s deels borgen.

11-09-2024
Lector Nils Rosmuller aangesteld als professor aan Universiteit Twente

Het NIPV en Universiteit Twente stellen bijzondere leerstoel in: ‘Veiligheidsaspecten van Energietransitie in de Gebouwde Omgeving’.

04-09-2024
De weerbare samenleving in Roemenië

Een 8-tal collega’s, van verschillende organisaties, bracht vorige week een werkbezoek aan Roemenië. In enkele dagen gaven de staatssecretaris van Binnenlandse zaken en zijn collega’s een waardevol inzicht in de crisisorganisatie van het land.   

02-09-2024
NIPV verwelkomt nieuwe lector Crisisbeheersing Erik Schrijvers

Erik Schrijvers start per 1 september 2024 als lector Crisisbeheersing bij het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV).

30-08-2024
Aanvullende maatregelen voor veilige opslag van lithium-ion batterijen in grote brandcompartimenten

Uit onderzoek van het NIPV blijkt dat voor brandcompartimenten groter dan 2500 m² extra maatregelen mogelijk zijn om de brandveiligheid van de opslag van lithium-ion batterijen op niveau te houden.

29-08-2024
Handelingsperspectief voor incidentmanagement bij zero-emissie busvervoer

Dit onderzoek laat zien welke interventies kunnen worden uitgevoerd bij een zero-emissie busincident per fase van incidentbestrijding: alarmeren, herkennen, verkennen, stabiliseren, bestrijden en nazorg.

26-08-2024
Cijfers brandweer 2023 beschikbaar: 22.383 personen in repressieve dienst

Op 31 december 2023 telde de Nederlandse brandweer in totaal 22.383 personen in repressieve dienst. Hiervan heeft 80 procent een vrijwillig dienstverband en is 14 procent beroeps. Dat en meer blijkt uit de gegevens over repressief brandweerpersoneel die het NIPV publiceert.

23-08-2024
“Informatie is de bladmuziek van de veiligheidsregio als dirigent”

Lees het nieuwste verhaal uit De veerkracht van Nederland van Caren Frentz en Charlotte van Ruijven.