Treinincident Voorschoten: leerpunten voor de crisisbeheersing
13 oktober 2023
Hoe functioneerde de crisisbeheersingsorganisatie tijdens de afhandeling van het treinincident dat op 4 april 2023 plaatsvond bij Voorschoten? Op verzoek van Veiligheidsregio Hollands Midden heeft het lectoraat Crisisbeheersing van het NIPV dit samen met Crisisplan BV onderzocht. Het onderzoek resulteert in een aantal leerpunten die ook voor andere veiligheidsregio’s relevant kunnen zijn.
In de vroege ochtend van 4 april 2023 deed zich tijdens werkzaamheden aan het spoor een noodlottig ongeval voor in de buurt van station Voorschoten. Een kraan op lorries die op het spoor stond, werd om 03.25 uur aangereden door een goederentrein. Dit had tot gevolg dat twee minuten later een tegemoetkomende intercitytrein ontspoorde. Bij het treinincident kwam de kraanmachinist om het leven en raakten ongeveer dertig treinpassagiers gewond, van wie een aantal (zeer) ernstig.
Acute hulpverlening goed verlopen
De onderzoekers concluderen dat de acute hulpverlening na het treinincident professioneel en in goede harmonie is verlopen. Hulpverleners en andere betrokken partijen, waaronder ProRail, NS en omwonenden, hebben effectief met elkaar samengewerkt. Ook is er goed geïmproviseerd, bijvoorbeeld bij het opvangen van de niet- en lichtgewonden door omwonenden in twee nabijgelegen huizen.
Drie meer algemene leerpunten
Er zijn ook zaken die achteraf gezien beter hadden gekund. Het rapport noemt drie leerpunten, die niet alleen van toepassing zijn op dit treinongeval, maar ook op eerdere incidenten in ons land.
Gewondenspreiding
Miscommunicatie tussen de ambulancevoorziening, de GHOR en ziekenhuizen over de gewondenspreiding leidde ertoe dat ziekenhuizen grootschaliger opschaalden dan achteraf gezien nodig was. Terwijl de zorginstellingen in de regio voldoende capaciteit hadden vrijgemaakt, werden er nauwelijks gewonden binnengebracht. Een deel van de gewonden werd namelijk naar het Calamiteitenhospitaal in Utrecht overgebracht. Dat was achteraf gezien niet nodig geweest. Het aantal gebeurtenissen waarbij gewondenspreiding echt noodzakelijk is, is kennelijk zo klein dat de verdeling van gewonden over ziekenhuizen bijna altijd gepaard gaat met misverstanden.
Slachtofferregistratie
Bij de slachtofferregistratie hadden veel organisaties een rol, maar desondanks kon achteraf niet met zekerheid worden vastgesteld of de slachtofferregistratie sluitend was. Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) kon wel een relevante bijdrage leveren, maar is er niet op gericht om ook de niet-gewonde slachtoffers in beeld te brengen. De onderzoekers vragen zich daarom af of het niet meer voor de hand ligt om, in plaats van het Team Bevolkingszorg, de politie deze taak te geven. Voor de politie is persoonsregistratie een regulier proces dat bij incidenten ook wordt ingezet om nabestaanden en verwanten te ondersteunen (denk aan de inzet van familierechercheurs).
Publieksinformatievoorziening
Na het treinincident gaven verschillende organisaties informatie aan het publiek. Burgers konden hiervoor terecht bij verschillende informatienummers (waaronder een onjuist informatienummer). De onderzoekers concluderen dat de onderlinge afstemming beter had gekund. Het zou goed zijn om te kijken of de regie bij één organisatie kan worden gelegd.