Incidentonderzoek

Op verzoek van veiligheidsregio’s, ministeries en andere organisaties in het fysieke veiligheidsdomein evalueren wij regelmatig incidenten die zich hebben voorgedaan. Dit met als doel om lering te trekken uit de incidenten.

Leeronderzoek treinincident Voorschoten (2023)

Hoe functioneerde de crisisbeheersingsorganisatie tijdens de afhandeling van het treinincident dat op 4 april 2023 plaatsvond bij Voorschoten? Op verzoek van Veiligheidsregio Hollands Midden heeft het NIPV dit samen met Crisisplan BV onderzocht. Het onderzoek resulteert in een aantal leerpunten die ook voor andere veiligheidsregio’s relevant kunnen zijn.


De evaluatie van de storm Eunice op 18 februari 2022 (2022)

Het NIPV voerde in opdracht van het ministerie van Justitie en Veiligheid een evaluatie uit naar de overbelasting van 112 tijdens de storm Eunice op 18 februari 2022. De evaluatie gaat over de inzet van de betrokken organisaties bij de voorbereiding op en de gebeurtenissen tijdens de storm Eunice.


Hoogwater in Limburg: de aanpak van Rijkswaterstaat (2022)

Rijkswaterstaat (RWS) heeft het NIPV gevraagd om een evaluatie uit te voeren van de aanpak van de hoogwatercrisis in Limburg in de periode 12 tot en met 20 juli 2021. RWS wil als crisisorganisatie leren van de inzet. 


Evaluatie inzet Nationale Reddingsvloot bij watersnood in Limburg en België (2022)

Het NIPV heeft in opdracht van de Nationale Reddingsvloot (NRV) stuurgroep een leerevaluatie uitgevoerd van de NRV-inzet in juli 2021 tijdens de hoogwaterramp in Limburg.



Brand Wouwermanstraat Den Haag (2021)

In de nacht van 20 mei 2021 brak er brand uit in de aanbouw van een portiekwoning aan de Wouwermanstraat in Den Haag. De brand kende een extreem snel brandverloop, waardoor deze zich snel uitbreidde naar meerdere woningen en een moskee. In opdracht van Veiligheidsregio Haaglanden heeft het IFV ((voorloper NIPV) onderzocht of de panden aan de bouwregelgeving voldeden.


Onderzoek brand in verpleeghuis Smeetsland Rotterdam (2021)

Op 13 januari 2021 brak er brand uit in een tijdelijk gebouw van verpleeghuis Smeetsland in Rotterdam. Door de hevige rookontwikkeling moesten de 38 kwetsbare en niet-zelfredzame bewoners halsoverkop worden geëvacueerd. In opdracht van Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond onderzocht het IFV de brand. 


Advies vliegvuur vreugdevuren (2020)

In hoeverre kunnen het ontstaan, de omvang en de verspreiding van vliegvuur bij een vuurstapel groter dan 10x10x10 meter worden voorspeld? Dat onderzocht het IFV in opdracht van Brandweer Haaglanden.


De brand in de Singelgarage in Alkmaar (2020)

Onderzoek van het IFV en Veiligheidsregio Noord-Holland-Noord naar de brand in een parkeergarage in Alkmaar en het brandweeroptreden hierbij. Bij deze brand was een elektrisch voertuig betrokken, maar het voertuig was niet de oorzaak van de brand.


KPN-storing: hoe bestuurlijk omgaan met gebiedsontbonden crises (2020)

Advies opgesteld in opdracht van het Veiligheidsberaad naar aanleiding van de KPN-storing in juni 2019. Centrale vraag: welke mogelijkheden zijn bestuurlijk en operationeel denkbaar om de horizontale (tussen veiligheidsregio’s onderling) en de verticale afstemming en samenwerking (tussen veiligheidsregio’s en nationale partijen) bij een (dreigende) bovenregionale of landelijke crisis te verbeteren?



Evaluatie crisisbeheersing containercalamiteit (2019)

Begin januari 2019 verloor het schip MSC Zoe tijdens stormachtig weer 342 containers op de Noordzee. Veiligheidsregio’s Fryslân, Groningen en Noord-Holland Noord en het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat vroegen het IFV het door hen geleverde crisismanagement in de periode van opschaling te evalueren. 


Olielekkage in de haven van Rotterdam (2019)

In opdracht van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond evalueerde het IFV de rol van de veiligheidsregio bij de olielekkage in de Rotterdamse haven van juni 2018.


Lekkage van giftige stoffen bij Chemelot (2019)

Op 3 augustus 2019 komt een wolk stikstofoxide vrij bij Chemelot in Sittard-Geleen. Veiligheidsregio Zuid-Limburg vroeg het IFV een advies uit te brengen over de risico- en crisiscommunicatie in de regio Zuid-Limburg naar aanleiding van dit incident.


Sprinklerincident in vuurwerkopslag Ulicoten (2018)

In opdracht van de dienst Domeinen Roerende Zaken (DRZ) van het Ministerie van Financiën heeft het IFV een sprinklerincident in een locatie voor vuurwerkopslag geëvalueerd.


Orkaan Irma treft Sint Maarten en Caribisch Nederland (2018)

In september 2017 trok het oog van orkaan Irma over Sint Maarten en Caribisch Nederland. In opdracht van het Departementaal Coördinatiecentrum Crisisbeheersing van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft het IFV het door het ministerie geleverde crisismanagement geëvalueerd.


Sluiting en ontruiming van camping Fort Oranje

Over deze casus zijn drie publicaties uitgebracht.

GRIP op de sluiting en ontruiming van camping Fort Oranje (2019)

In deze publicatie zijn de bevindingen uit de evaluaties over de toepassing van GRIP-3 en GRIP-4 samengebracht. De betrokkenheid en rol van Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant bij de ontruiming en sluiting van camping Fort Oranje worden geanalyseerd aan de hand van zes dilemma’s.

GRIP-3 bij Fort Oranje (2018)

Waarom is er bij de ontruiming van camping Fort Oranje zo lang onder GRIP-3 samengewerkt? Die vraag stond centraal in de evaluatie die het IFV heeft uitgevoerd in opdracht van Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. Uit de evaluatie blijkt dat verschillende factoren hierbij een rol hebben gespeeld.

GRIP-4 bij Fort Oranje (2018)

De gemeente Zundert maakte in juni 2017 bekend camping Fort Oranje te willen sluiten. Hierna kondigde de campingbeheerder aan alle bewoners op straat te zetten. Vanwege deze dreigende sociale calamiteit besloot de voorzitter van Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant om regionaal op te schalen naar GRIP-4. In hoeverre was dit verstandig en waardevol?

De GGD, de GHOR en Fort Oranje (2018)

Evaluatie met als centrale vraag: welke lessen kunnen de GGD en de GHOR van Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant trekken uit het traject Fort Oranje voor wat betreft de uitgevoerde handelingen (inclusief de gegevensverwerking), de interne en externe communicatie, crisisbekwaamheid van de organisatie en de aansluiting bij de reguliere werkzaamheden?


VenloStormt 2017: risico’s en verantwoordelijkheden (2017)

In juni 2017 kwam tijdens de obstacle run VenloStormt een 29-jarige vrouw om het leven. Had het ongeval voorkomen kunnen worden? Waar liggen de risico’s van een obstacle run? Hoe gaan partijen daarmee om? Wie is waarvoor verantwoordelijk? In opdracht van de gemeente Venlo heeft het IFV het vergunningsproces rond het evenement geëvalueerd.​ 


Brand Rode Kruislaan in Diemen (2017)

Op 19 juli 2017 brak er brand uit in een studentenflat in Diemen. De flat werd gedeeltelijk ontruimd en de brand werd geblust. Nadat de brandweer was vertrokken, trof de politie in het gebouw twee personen aan, van wie er één bleek te zijn overleden. In opdracht van Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland onderzocht het IFV het brandweeroptreden bij de brand.


Hagelstenen zo groot als tennisballen (2017)

Een evaluatie in opdracht van Veiligheidsregio Brabant-Zuidoost van de bestuurlijke en operationele samenwerking naar aanleiding van de hagelstorm van 23 juni 2016 die woedde in Zuidoost-Brabant.


Brand in De Notenhout (2015)

Veiligheidsregio Gelderland-Zuid en de Brandweeracademie hebben de brand van 20 februari 2015 in wooncomplex De Notenhout in Nijmegen onderzocht. Doel van het onderzoek was om als brandweerorganisaties te leren van het incident.


Brand aan boord van visserschip Johanna Maria (2015)

Het IFV heeft twee onderzoeken naar deze brand uitgevoerd: een onderzoek naar de brandbestrijding aan boord én een evaluatie van het functioneren van de multidisciplinaire samenwerking tijdens het incident.


Brand in Het Lichtpunt (2014)

Het IFV heeft samen met Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond de brand in wooncomplex Het Lichtpunt onderzocht. Deze kleine, maar felle brand woedde op 15 april 2014 in het wooncomplex voor ouderen in Rotterdam. 


Leerarena L​eeuwarden​​ (2014)

De uitgave Leerarena Leeuwarden bevat de uitkomsten van de leerarena die is gehouden naar aanleiding van de grote brand in de binnenstad in Leeuwarden in oktober 2013.


Incidentonderzoek naar brand meubelopslag Brielle (2014)

In juni 2013 vond een zeer grote brand plaats bij Maxum Megastore in Brielle. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond en het IFV onderzochten samen de brandoorzaak, het brandverloop, de brandpreventieve staat van het gebouw en het monodisciplinaire optreden van de brandweer.


Brand in een monument: casus hotel de Draak (2014)

In februari 2013 brak er brand uit in de sauna van rijksmonument hotel De Draak in Bergen op Zoom. Het IFV heeft samen met Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant deze brand onderzocht.


Evaluatieonderzoek zeer grote brand GRIP-2 Zomerdijk IJsselstein​​ (2013)​

De brandweer schaalde de brand in een bedrijfsverzamelgebouw in IJsselstein op 22 juni 2013 op naar ‘zeer grote brand’, de crisisorganisatie schaalde op naar GRIP-2. In dit rapport zijn de onderzoeken van Veiligheidsregio Utrecht, IFV en teams Brandonderzoek van de regio’s Gooi & Vechtstreek samengevoegd.


Lessen uit crises en mini-crises

Zie voor incidentevaluaties ook onze reeks Lessen uit crises en mini-crises.