Netwerkdag LEC Industriële Veiligheid 9 maart 2023 – Leren van incidenten

Nieuws van het LEC Industriële Veiligheid, april 2023

Incidentonderzoek was de rode draad tijdens de Netwerkdag van het LEC Industriële Veiligheid (LEC IV) op 9 maart jl., in een volle Brauerszaal bij NIPV. Tevens presenteerde het LEC IV deze dag het kennisdocument ‘Leren van incidenten’: een kader voor de veiligheidsregio’s om incidentonderzoek procesmatig goed in te richten.

Programmamanager Ron Bouwman stelde bij de opening van de dag vast dat de IV-specialisten als adviseurs en toezichthouders doorgaans vooral aan de linkerkant van de veiligheidsketen actief zijn, met het voorkómen van incidenten. “Maar incidenten gebeuren wel degelijk en daarvan kunnen en móeten we leren, dus laten we ook de rechterkant van de vlinderdas niet vergeten. Het levert ons daarnaast ook een verhaal op over onze rol in de veiligheidsveld.”

Alvorens in de materie van incidentonderzoek te duiken, geeft Ron Bouwman een kort doorkijkje naar het Jaarplan 2023 van het LEC IV en belicht Jan Meinster de onderzoeksagenda in wording. Een paar hoofdlijnen uit het Jaarplan. Netwerkbeheer krijgt veel aandacht om de relaties tussen de veiligheidsregio’s, het LEC en andere partners nog meer te verstevigen. En voor de positionering van het LEC als gezaghebbende en herkenbare partner in het veiligheidsdomein, moet nog meer worden geïnvesteerd in kwaliteit en professionaliteit. Ron benoemt verder de ambitie om dit jaar twee tot vijf nieuwe kennispublicaties te publiceren. Drie kondigde hij er direct al aan: de Handreiking Advisering milieubelastende activiteiten, de Handreiking spoorwegemplacementen en een Werkwijzer Toezicht & handhaving Bedrijfsbrandweren.

Om de onderzoeksagenda voor het LEC IV voor de komende jaren vorm te geven, heeft het LEC IV onlangs met de lectoren van de vier NIPV-lectoraten om de tafel gezeten. Dat overleg heeft volgens Jan al enkele ideeën voor mogelijke onderzoeksprojecten opgeleverd. Zoals een onderzoek naar de effecten van klimaatverandering op de industrie, cyberrisico’s en een praktisch kader voor het beoordelen van de effectiviteit van waterschermen bij toxische wolken. Een al uitgevoerd onderzoek, Brandveiligheid bij afvalbedrijven, zal een vervolg krijgen met de ontwikkeling van een beleidskader dat overheden en bedrijven handvatten biedt om de brandveiligheid in de branche te verbeteren.

Incidentenonderzoek NS

In de plenaire themapresentatie in het ochtendprogramma neemt Danny Jolly, human factors- en incidentonderzoeker bij NS, de deelnemers mee in de praktijk van incidentonderzoek van het spoorwegbedrijf. De uitdaging is volgens hem ‘het beste uit mensen halen, om ze te stimuleren veilig te werken en een veilige omgeving te creëren’. De essentie van incidentonderzoek is in zijn visie: veiligheid gaat over mensen en niet om beleid dat in ivoren torens wordt gemaakt. “Mensen maken veiligheid”, beklemtoont Jolly. Om dan na een incident met grote schade of ernstig letsel als menselijke factor ook maar direct een ‘falende schuldige’ aan te wijzen, is echter te kort door de bocht. Dat is ‘old school’. De nieuwe benadering die NS hanteert, is dat die gesignaleerde human factor het begin is voor onderzoek naar wat er dieper in de organisatie niet deugt aan werkwijzen, procedures en beleid. De menselijke factor als resultante van een complexer samenspel van factoren dus.

In de praktijk bestaat het incidentonderzoek bij NS uit zes stappen, waarin dat complexe samenspel wordt ontleed en geanalyseerd via een ‘multi-actor tijdlijn’ (wie deed wat op welk moment en in welke film zat iemand). Met als belangrijkste vraag: waarom was het, vanuit het oogpunt van de betrokkenen, logisch om bepaalde beslissingen te nemen of handelingen te verrichten die uiteindelijk tot een ongeluk leidden? Zo kun je veel leren over wat er in de organisatie beter kan om voor alle medewerkers in de keten en voor de omgeving een veilige (werk)situatie te creëren.

Rondje regio’s

Tussen de keynote en de lunch is er tijd voor het traditionele ‘rondje langs de regio’s. Het panel heeft deze keer een stevige bezetting, want ook twee directeuren veiligheidsregio sluiten bij deze ronde aan: Tijs van Lieshout (Amsterdam-Amstelland) en Jolanda Trijselaar (Midden- en West-Brabant). Zij adresseren enkele stevige vraagstukken over ketensamenwerking, financiering, collectieve brandweerzorg en publiek-private samenwerking.

Tijs en Jolanda vertegenwoordigen op landelijk strategisch overlegniveau de veiligheidsregio‘s in het BRZO+. “Taaie materie”, stelt Jolanda Trijselaar vast. “Want het gaat in dat gezamenlijke platform vaak over geld. Wie gaat erover? Wie draagt financieel bij aan activiteiten en projecten en hoeveel? Het is mooi dat jullie als specialisten van het LEC en het Netwerk IV zo gedreven bezig zijn met het echte inhoudelijke werk. Laat Tijs en mij het hoofd maar breken over financiële discussies binnen BRZO+.”

Jolanda benoemt, namens Dina van der Aart, hoofd risicobeheersing VR Midden- en West-Brabant, in de Brabantse regio’s nog enkele highlights en aandachtspunten. Zo vinden zij dat de aanwijstrajecten voor bedrijfsbrandweren vaak erg veel tijd kosten. Een kortere doorlooptijd is wenselijk, zowel voor de veiligheidsregio’s als de betrokken bedrijven. Bovendien blijken de trajecten niet altijd toepasbaar op publiek-private samenwerkingsconstructies in de bedrijfsbrandweerzorg. Betere borging van PPS-brandweren binnen de kaders van wet- en regelgeving is volgens Jolanda Trijselaar gewenst.

Verder benoemt zij een scholingstraject inzake de advisering brandveiligheid milieu, dat de veiligheidsregio momenteel verzorgt voor functionarissen van de Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant. Doel van die cursus is de functionarissen een beter beeld te geven van de kernpunten en toetsingscriteria van de veiligheidsregio op het gebied van vergunningverlening en toezicht. Het scholingsprogramma wordt door de omgevingsdienst zeer gewaardeerd. Tenslotte steekt Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant veel energie in het ‘vullen van gaten’ als gevolg van groot personeelsverloop bij gemeenten, waardoor daar veel kennis verloren gaat.

Tijs van Lieshout onderstreept dat de veiligheidsregio’s moeten zorgen voor een sterke vertegenwoordiging in het BRZO+, om te waarborgen dat de thema’s die zij belangrijk vinden goed onder de aandacht worden gebracht. Maar een soepele vertaling naar bestuurlijke besluiten noemt hij ‘ingewikkeld’. Als voorbeeld wijst hij op een uitspraak van de Rotterdamse burgemeester Ahmed Aboutaleb, die liefst zou zien dat alle bedrijven in haven- en industriegebieden verplicht worden zich aan te sluiten bij een collectieve bedrijfsbrandweervoorziening. Maar hoe bereik je dat? Via regionaal of landelijk beleid? Ik vind dat we meer energie moeten stoppen in het bereiken van de Haagse beleidsburelen via onze bestuurders.”

Ammoniak, emplacementen, samenwerking en LBR-GIR

Nog een paar andere highlights uit het land. In samenwerkingsgebied Zuidwest leidt de energietransitie tot industriële initiatieven voor CO2- en ammoniakopslag. Dat levert volgens Frank Blaauw (Rotterdam-Rijnmond, namens samenwerkingsgebied Zuidwest) uitdagingen op voor zowel preventie als preparatie en repressie. De bestrijdingsmethodiek voor ammoniakincidenten is volgens hem niet meer actueel. De Gezamenlijke Brandweer Rotterdam en Sitech in Geleen gaan gezamenlijk onderzoek doen naar actuele bestrijdingstechnieken.

Ook in Noord is de energietransitie een hot item, aldus Hans Foekens (VR Groningen). Vorig jaar is in zeer korte tijd een drijvende LNG-terminal in de Eemshaven gerealiseerd om de gasvoorraden voor de winter te helpen waarborgen. Vanwege de tijdsdruk is het project uitgevoerd binnen de kaders van een ‘gedoogvergunning’, die nu moet is omgezet in een definitieve vergunning. Een ander groot project in de Eemshaven is de ontwikkeling van faciliteiten voor waterstofproductie.

In cluster Oost willen de vijf veiligheidsregio’s hun samenwerking op het gebied van industriële veiligheid verder versterken, vertelt Joram Gielbert (VR Gelderland-Midden). Samenwerking is er van oudsher al in het toezicht op Brzo-inrichtingen en bedrijfsbrandweren. Nu wordt onderzocht hoe ook op andere aspecten van industriële veiligheid de personele capaciteit gezamenlijk beter kan worden ingezet. Verder krijgt het vorig jaar uitgevoerde onderzoek naar cyberveiligheid een vervolg met een verdere verdiepingsslag.

In samenwerkingsgebied Limburg signaleert Hubert Klerkx (Limburg-Noord) effecten van het sluiten van een naftakraker op het Chemelot-terrein. Dat leidt tot andere transportstromen voor grondstoffen in de regio, over de weg, het spoor en via pijpleidingen. Verder speelt er het een en ander rond het spooremplacement in Venlo, waar de gemeente een handhavingstraject heeft opgestart in verband met de blusschuimcapaciteit op het terrein. De veiligheidsregio heeft besloten voor het emplacement een aanwijstraject bedrijfsbrandweer op te starten om de veiligheid beter te borgen.

Voor Noordwest komt Tijs van Lieshout nog even terug op het thema collectieve bedrijfsbrandweer. Ook het westelijk havengebied van Amsterdam heeft zo’n PPS-brandweer, de GBA, met daarnaast een aparte mutual aid voorziening voor grote tank- en tankputbranden (AMAS-AYMA). Op de agenda in Amsterdam-Amstelland staat het versterken van de samenwerking tussen de GBA en AMAS-AYMA en het up-to-date brengen van materieel en uitrusting voor tank(put)brandbestrijding. Tijs bepleit krachtig dat (collectieve) bedrijfsbrandweerorganisaties landelijk nauwer gaan samenwerken en kennis, kunde en gespecialiseerd materieel met elkaar delen. “Die krachtenbundeling is nodig om effectieve bestrijding van complexe industriële incidenten te borgen. Rotterdam kan dat niet alleen, Amsterdam en Moerdijk ook niet.”

Tijdens het gesprek met de regiovertegenwoordigers en in reacties uit de zaal, kwam onder andere LBR-GIR ter sprake. Die nieuwe methodiek LBR en bijbehorende digitale tool GIR voldoen, blijkens reacties van aanwezige gebruikers, qua prestaties nog niet aan de verwachtingen. Jolanda Trijselaar noemt het systeem een compromis. Want er was maar beperkt budget, waardoor een in alle aspecten perfect systeem niet mogelijk was. Jolanda beklemtoont veel respect te hebben voor alle mensen die zich achter de schermen zo hard hebben ingespannen voor de realisatie van LBR-GIR. “Maar het systeem moet wel minimaal goed doen wat er in de ontwerpfase van werd verwacht. Er is dus nog wel wat werk te doen om dat te bereiken en ermee te leren werken.”

Workshops

In het middagprogramma gaan de deelnemers in groepen uiteen en worden vier workshops aangeboden. In de workshop ‘Leren van incidenten’ presenteren Alfons Hofman (VR Groningen) en Johan Kloppenburg (VR IJsselland) een laagdrempelige onderzoekssystematiek, die de clusters Noord en Oost gezamenlijk hebben ontwikkeld. Met de STEP-analysemethodiek kunnen incidenten stap voor stap worden geanalyseerd aan de hand van een gedetailleerde plot van relevante gebeurtenissen in de tijd. Na een korte inleiding gaan de deelnemers zelf aan de slag met een scenario. Conclusie na de workshop: incidentonderzoek kan in beginsel via een eenvoudige methodiek en hoeft geen ‘rocket science’ te zijn. Aandachtspunt volgens de inleiders: blijf in de analyse bij de feiten en trap niet in de valkuil van aannames, die je als onderzoeker op het verkeerde spoor kunnen zetten.

‘Anders omdat het kan en moet’, was de titel van de workshop door Paul Meerman van de Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant en Koen van Dijk (VR Brabant-Zuidoost). Een toelichting van ‘het Brabantse model’ voor het aanzetten van bedrijven tot betere risicobeheersing. De Brabantse partners willen dat bereiken door toepassing van een vernieuwend toezichtmodel voor het Wabo-toezicht op risicorelevante bedrijven. Het model voor proactief risicogericht toezicht is geënt op het aanspreken van bedrijven op hun eigen verantwoordelijkheid en op het benutten van het zelfregulerend vermogen bij bedrijven die hiervoor geschikt worden geacht en die zelf ook willen.

In de derde workshop belichten Jochem van de Graaff van H2K en Jan Meinster de actualiteit rond de schuimtransitie. Met als nieuwsfeit: de MOC-handreiking blusschuimtransitie is beschikbaar. De inleiders nemen de deelnemers mee in de structuur van het document die veiligheidsregio’s en bedrijven helpt het proces van de schuimtransitie stap voor stap en zorgvuldig te doorlopen. Het LEC IV speelt met de handreiking vroegtijdig in op komende ontwikkelingen, want het document is eerder gereed dan de PFAS-wetgeving, die nog volop in ontwikkeling is.

In de vierde workshop bespreken Frank Lelieveld, Roger Slegt en Alwin van Aggelen de Handreiking gelijkwaardigheid PGS.

Na de workshops sluit Ron Bouwman in de Brauerszaal het officiële programma af met een korte samenvatting van de workshops door de workshopleiders. De afsluiting van de dag wordt gevormd door het ‘derde netwerkmoment’ met een hapje en een drankje. Volgens Ron ook een onmisbare component in het programma, want als netwerkorganisatie bij uitstek moet de IV-community het voor zijn samenhang en kennisdeling ook juist van die netwerkmomenten hebben. Op naar de volgende editie. Die staat gepland voor donderdag 9 november.