“Enschede en daarna Volendam hebben een boeggolf gecreëerd”

Gebrek aan coördinatie

Toen de melding bij de alarmcentrale binnenkwam, lukte het daar aanvankelijk niet om een volledig beeld te krijgen van de omvang van de ramp. Brandweerkorpsen rukten daarom op eigen initiatief uit, ook doordat de explosie op 60 kilometer was te horen en de gitzwarte rookkolom van minstens dezelfde afstand zichtbaar was. Brandweer, politie en de ambulancediensten uit naburige steden reden meteen naar Enschede, hulpdiensten uit Duitsland reden zonder aarzelen de grens over. Ook vanuit de Randstad kwam hulp op gang. 

Oosting: “De meldkamers waren meteen overbelast. De communicatie tussen het crisisteam in het stadhuis en de plek van de ramp stokte. De eerste verbindingen werkten daarom met mensen die op de fiets met boodschappen heen en weer reden! Die situatie heeft zich gelukkig snel hersteld. Tegelijk speelden er extra zorgen: op het naburige terrein van de brouwerij van Grolsch stonden tanks met ammoniak. Ook was er vrees voor asbest in de opslagloodsen. En er werd rekening gehouden met de mogelijkheid dat er nog oorlogsbommen en niet-ontplofte landmijnen in het rampgebied lagen.” 

De Rooij: “De crisis moest dus snel worden opgeschaald. Ambulances reden vanuit heel Nederland aan, op een gegeven moment kwamen er hele kolonnes over de snelweg naar Enschede. Maar het was vrije instroom, niet gecoördineerd.” 

Oosting: “De opschaling in de regio zelf vond aanvankelijk zeer beperkt plaats. De Duitse hulpdiensten waren zelfs eerder ter plekke. Een extra complicatie was dat de lokale brandweer al deels was uitgeschakeld. Zij waren op de ramplocatie toen de brand was uitgebroken, maar hadden te weinig informatie over wat er zich op het terrein bevond. Vier brandweermannen zijn omgekomen en twee brandweervoertuigen waren door de klap uitgeschakeld. De toegestroomde korpsen uit de omgeving bleken vervolgens onvoldoende op elkaar ingespeeld. Ook de andere kolommen in de hulpverlening werkten aanvankelijk niet georganiseerd. Ontredderde agenten met gescheurde broekspijpen gingen het verkeer maar regelen. De GGD-GHOR was nog in opbouw, dus ook daar ontbrak de interregionale coördinatie. Er is veel goed werk verricht dankzij de improvisatie van individuen.” 

Na de aanvankelijke ontreddering gingen de hulpdiensten voortvarend aan de slag, met elk hun eigen horizon, zoals Oosting uitlegt: “De taak van de brandweer is kortstondig, na 24 uur is een brand meestal wel onder controle. De politie had een taak in het afgrendelen van het gebied. Dat was vooral van belang zolang er geen opheldering was over de asbestvraag en de bommenkwestie. In de geneeskundige keten ging het vooral om samenwerkende ziekenhuizen, maar die samenwerking kwam gelukkig al snel op gang. De nazorg was misschien wel het belangrijkste: er moest onderdak en later vervangende huisvesting komen, en ondernemers die hun bedrijf kwijt waren hadden hulp nodig.” 

In die eerste hectische periode ging ook de onderzoekscommissie aan het werk. Oosting: “Er heerste nog totale onduidelijkheid toen ik voor het eerst het gebied inging, met een mondkapje op, samen met minister van Binnenlandse Zaken Klaas de Vries en de commissaris van de koningin in Overijssel, Jan Hendrikx. Eén ding was duidelijk: dit waren proporties die de lokale hulpverlening ver hadden overschreden. De gemeente Enschede heeft toen snel een Informatie- en Adviescentrum ingericht, op aandringen van minister Borst. De ervaring van de Bijlmerramp stond nog op haar netvlies gebrand. Die had het belang van nazorg versterkt. Daaraan zie je: de persoonlijke ervaring van bewindspersonen is enorm van belang voor de manier waarop zij vervolgens met een ramp omgaan.” 

De Rooij: “Ze zeggen weleens: elke minister heeft zijn eigen ramp nodig. Er deden bovendien complottheorieën de ronde. De ‘mannen in witte pakken’ van de Bijlmerramp lagen nog vers in het geheugen. Naar die vragen hebben we overigens serieus gekeken: zijn die vermoedens valide?” 

Oosting: “Vanaf het begin hebben we daarom ingezet op intensieve communicatie met de bevolking: kom maar op met je verhalen en je vermoedens over de oorzaak van de ramp, hoe fantastisch ze ook mogen klinken. We hebben een apart kantoortje in Enschede geopend waar iedereen zo kon binnenlopen. Commissielid Ria Beckers ging er wekelijks heen om met de mensen te praten. Na de ramp heeft het Nederlands Forensisch Instituut proeven gedaan in Duitsland naar manieren waarop ook lichter vuurwerk kan ontploffen. Licht vuurwerk in de nabijheid van zwaarder vuurwerk bleek de dramatische effecten te kunnen veroorzaken die we in Enschede hebben gezien.”

Eind 2000 was de druk op de commissie zo toegenomen dat publicatie van het rapport niet langer op zich kon laten wachten. Oosting: “Toen viel daarom het besluit: we brengen het uit op 28 februari 2001. En dat terwijl zowel het justitiële onderzoek van politie en openbaar ministerie als de nazorg voor de slachtoffers door de gemeente Enschede nog in volle gang waren. Dan lever je je huiswerk in en word je als onderzoekscommissie gedechargeerd. Daarna heeft het op een andere manier een vervolg gekregen en zijn de diverse instanties aan de slag gegaan met onze aanbevelingen. We wilden ook snel met het rapport komen omdat het brandweerkorps van Enschede zeer was aangeslagen door de dood van vier collega’s. Die onzekerheid heeft lang doorgewerkt: hebben we dan toch een fout gemaakt tijdens het blussen? Daarom hebben we veel energie gestopt in de reconstructie van minuut tot minuut. Daaruit volgde dat de brandweerlieden persoonlijk niets te verwijten viel. Toch zaten hun nabestaanden negen à tien maanden in spanning over de vraag of de brandweer de zaak misschien toch niet had verergerd door de manier van blussen. Het rapport heb ik op 28 februari in het Rijksmuseum Twenthe aangeboden aan de drie opdrachtgevers, Rijk, provincie en gemeente, live uitgezonden op radio en tv. Daarna heb ik in de kerk aan de overkant de conclusies herhaald voor de bevolking. Ik vond de presentatie van ons rapport heel belangrijk. Als je het dáár verprutst, is het in de beeldvorming alsnog een slecht onderzoek geweest. Deze ramp heeft zó veel indruk gemaakt. En de impact in Den Haag was reusachtig. Toen het rapport in de Tweede Kamer werd behandeld, zaten er zeven ministers in Vak K, de ruimte in de Kamer voor de kabinetsleden.” 

De Rooij: “Bij VROM kwam zelfs de vraag op: moeten we niet helemaal van het vuurwerk af? Uiteindelijk is dat er niet van gekomen, maar het is serieus overwogen. Ook de invloed op de wetgeving in het kader van de ruimtelijke ordening was groot. Mag een fietsenmaker nog wel vuurwerk opslaan? En zo ja, onder welke voorwaarden dan? De ramp heeft diverse aardverschuivingen tot gevolg gehad.” 

“De burger is daarnaast van belang als het gaat om waakzaamheid. Zo zijn er signalen van burgers geweest over het vuurwerkbedrijf: moet dat wel op die plek? Gaat dat wel goed daar? Die waakzaamheid moet je stimuleren, maar dan moeten burgers wel vertrouwen hebben in de instanties. Uiteindelijk is er uitstekend geïmproviseerd. En toen er meer greep op de situatie ontstond, is er behoorlijk goed gecoördineerd en daadkrachtig opgetreden. Ook de communicatiestrategie was goed: elke dag om zes uur ’s avonds werden de media en de bevolking ingelicht over de voortgang.”

Meer centrale aansturing, meer grootschalige oefeningen

De lessen van Enschede waren legio, maar twee sprongen eruit. Ten eerste was er meer centrale aansturing nodig. Daarnaast gingen hulpdiensten meer via simulaties trainen om beter voorbereid te zijn. De Rooij: “Op basis van Enschede zijn we veel vaker grootschalig gaan oefenen. Dan stuurden we bijvoorbeeld in één keer 1500 belletjes naar de meldkamer om te kijken hoe die zou standhouden. Vervolgens oefenden we hoe we de hele structuur moesten opschalen en hoe de communicatielijnen in stand gehouden konden worden. Dat gebeurde in het kader van de Algemene Doorlichting Rampenbestrijding: dat was een doorlichting per veiligheidsregio. Ik was daar nauw bij betrokken, want in die tijd was ik hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, die dat onderzoek per regio uitvoerde. Wat de waarde van oefenen is? Als je je plannen op orde hebt, weet je in ieder geval wie waar moet optreden.” 

Oosting: “De veiligheidsregio’s waren er nog niet, maar er waren al wel bewegingen in die richting gaande. Enschede heeft daarin een versnellende werking gehad. Je kunt zeker niet zeggen dat er niets was, maar het ontbrak desondanks nog aan samenhang in structuur en bevelvoering. En ook in materieel, want naburige korpsen bleken materieel te hebben dat niet op elkaar aansloot.” 

De Rooij: “De politie werkte al in regio’s, maar de ramp heeft wel geleid tot een scherpere positionering van de brandweer, met regionale korpsen. Die beweging is mede ingezet vanwege de pijnlijke constatering dat de Duitsers eerder ter plaatse waren. Bij het ministerie van Binnenlandse Zaken ontstond intussen het initiatief om materialen voor de bestrijding van allerlei typen rampen centraal in te kopen.” 

Oosting: “Eigenlijk hadden we nog het ‘geluk’ dat de ramp in Enschede plaatsvond en niet in bijvoorbeeld Lochem. Enschede is een kerngemeente, met een burgemeester die toch al een sleutelrol speelde in het veiligheidsdomein. De structuur van toen is feitelijk nog steeds hetzelfde, met de burgemeester als opperbevelhebber. Die mobiliseert zijn rampenstaf, destijds vooral de brandweer en de politie, want de geneeskundige hulpverlening is pas later aangehaakt. Een les van toen is ook: een burgemeester kan niet 24/7 in touw zijn. Dus loco-burgemeester Eric Helder heeft toen samen met burgemeester Jan Mans wisseldiensten gedraaid. Het was voor Mans wel zijn finest hour. Hij groeide in zijn rol als burgervader en bleek vertrouwen te kunnen wekken met zijn manier van communiceren.” 

De Rooij: “Wat er vooral misging, was het delen van informatie – zowel tijdens als ver vóór de ramp. Tijdens de ramp was bijvoorbeeld de vraag vanwege de nabijheid van de Grolsch-fabriek: moeten we terugtrekken of niet? Nu worden brandweervoertuigen digitaal van de laatste informatie voorzien. Daarnaast was de brandweer niet betrokken geweest bij de vergunningverlening aan de vuurwerkopslag en ook niet bij de bouwkundige keuring. Er was dus onvoldoende zicht op de risico’s. Nu is de brandweer nauw betrokken bij de voorwaarden voor vergunning.” 

Oosting: “Daar moeten we wel de kanttekening bij maken dat de ondernemer – SE Fireworks – over de grenzen van de vergunning is gegaan. Een ondernemer moet staan voor zijn verantwoordelijkheid. De ramp was alsnog niet gebeurd als er was gewerkt conform de vergunning, als de sprinklers hadden gewerkt en als er netjes was opgeruimd.” 

De Rooij: “Elk bedrijf moet een vlammetje kunnen hebben, maar zo’n eerste vlammetje mag nooit tot een groot incident leiden.” 

Oosting: “En wat ter lering zeker meespeelde: nog maar kort daarvoor, in 1991, was er in Culemborg een vuurwerkfabriek ontploft. Een van de verwijten die we onszelf na Enschede konden maken: waar zijn die lessons learned van Culemborg? Die zijn weg! Zo was er bij Defensie een bureau dat zich met gevaarlijke stoffen bezighield en dat gemeenten moest adviseren, maar dat was uitgekleed – terwijl dáár de expertise lag.” 

Aanleiding voor de vorming van de veiligheidsregio’s

Oosting is ervan overtuigd dat de conclusies van zijn rapport nog overeind staan, al was het wellicht voor velen onbevredigend dat het rapport niet één schuldige – ‘voor het eerste vlammetje’ – kon aanwijzen. Ook het veel langer lopende justitieonderzoek heeft uiteindelijk geen dader opgeleverd. Toch heeft juist die brede gedeelde verantwoordelijkheid voor de ramp gevolgen gehad voor de manier waarop Nederland zijn rampenbestrijding en crisisbeheersing opnieuw ging inrichten. 

De Rooij: “Het is niet één aanbeveling geweest die heeft geleid tot de vorming van de veiligheidsregio’s, meer een serie van aanbevelingen die samen hebben opgeroepen tot tempo in de samenwerking. Enschede en daarna Volendam hebben daarin een boeggolf gecreëerd. De Raad voor het Openbaar Bestuur heeft in 2003 voor het eerst een advies uitgebracht waarin het preludeerde aan de veiligheidsregio’s. Dat was op basis van Enschede en Volendam. Ook de oprichting van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid is uiteindelijk een rechtstreeks gevolg van beide gebeurtenissen. Met die raad hebben we een staand bureau dat meteen in actie komt: een vaste kern met een basale infrastructuur en helemaal ingericht op nazorg.” 

Oosting: “Dat is een groot verschil met mijn ad hoc-commissie van toen. Ik zat op 13 mei 2000 op de Wadden en had verder niks. Ik moest de fax van de burgemeester van Vlieland gebruiken voor overleg over de formulering van de onderzoeksopdracht!” 

Een ramp ondanks beste bedoelingen

Oosting en De Rooij zagen zichzelf destijds aanvankelijk als roependen in de woestijn, maar zien hoe alle organisaties in het veiligheidsdomein zich sindsdien hebben verbeterd. De Rooij: “We zijn nu écht geprofessionaliseerd, zowel wat betreft de nieuwste technieken als het gedrag en de afspraken die nodig zijn. De diensten willen dat ook graag zelf. Bij Enschede kwamen we nog in actie door vrije instroom, nu organiseren we dat. Kijk naar de aanslag in Apeldoorn op Koninginnedag: door betere voorbereiding hebben partijen tijdens dat incident goed opgetreden. En nu zie je dat ons optreden datagedreven is. Ik ben een groot voorstander van ‘netcentrisch’ werken, met alle data die je daarvoor nodig hebt. Zelfs de schaal van een veiligheidsregio is niet altijd groot genoeg om dat goed te organiseren. Tijdens de coronacrisis heeft dat goed gewerkt, met het NIPV in de rol van de spelverdeler. En zeker sinds Enschede leeft het besef dat rampenbestrijding vooral mensenwerk is. Dat je moet voorbereiden, oefenen en zo elkaar alvast leert kennen. Maar of we er nu zijn? Volgens mij zijn we er nooit, want er komen steeds nieuwe risico’s bij.” 

De Rooij concludeert dat de commissie de hardste noten heeft gekraakt over de voorbereiding: “Van gemeente tot rijksoverheid: allemaal hebben ze steken laten vallen, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van het vuurwerkbedrijf zelf. Als ik terugkijk op Enschede, treft me één ding het meest: er is een heel samenspel van individuele beslissingen aan voorafgegaan die op dat moment allemaal prima in orde leken en voldeden aan de toen geldende wetgeving, maar alles bij elkaar heeft dat tóch een grote klap opgeleverd. Met andere woorden: mensen hebben ondanks de beste bedoelingen een ramp in de hand kunnen werken. Dit was de eerste ramp waarin de bestuurlijke organisatie aan de voorkant direct verantwoordelijkheid draagt voor de klap. Want feitelijk is deze vuurwerkramp veel eerder al ergens anders ‘georganiseerd’. In onze reconstructie gingen we soms tientallen jaren terug in de tijd: hoe komt het dat het Rijk destijds deze keuzes heeft gemaakt? Met andere woorden: eigenlijk moet je vandaag de ramp voorkomen die over 20 of 30 jaar te gebeuren staat. Het onderzoek heeft daarvoor een boost gegeven: nu bekijken we die ketens van beslissingen veel meer in samenhang.” 

Oosting: “Het is dan ook de dure plicht van de overheid om zulke lessen serieus te nemen.”