Nieuw protocol voor laagdrempeliger industrieel incidentonderzoek
Nieuws van het LEC Industriële Veiligheid, juli 2026
Een nieuw onderzoeksprotocol helpt veiligheidsregio’s om industriële incidenten op een proportionele en toegankelijke manier te onderzoeken. Het binnen de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond ontwikkelde protocol is besproken en gedeeld binnen de Werkgroep Incidentonderzoek van het LEC Industriële Veiligheid (LEC IV) en er komt een ‘best practice’ beschikbaar via de website van het LEC IV. Het protocol richt zich op ‘kleine’ incidentonderzoeken, die de veiligheidsregio’s in gemiddeld twee tot drie werkdagen en met een beperkte onderzoekscapaciteit kunnen uitvoeren.
Michiel Westerbeke, lid van de werkgroep namens Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR) en schrijver van het protocol, verwacht dat met het nieuwe protocol ook regio’s die minder breed in hun onderzoekers zitten in staat zijn om bij meer industriële incidenten een incidentonderzoek uit te voeren. Per saldo levert dit meer data over incidenten op, waarvan het IV-domein kan leren.
Samen leren
“Het belangrijkste verschil tussen een groot en een klein incidentonderzoek is het tijdsbeslag”, legt Westerbeke uit. “Een ‘groot’ onderzoek richt zich op grote en complexe incidenten, die zich kenmerken door grote impact en omgevingseffecten en politiek-bestuurlijke gevolgen. Zulke onderzoeken zijn zeer arbeidsintensief en tijdrovend; ze kunnen weken tot maanden in beslag nemen en vragen dus veel personele capaciteit van de betreffende veiligheidsregio. Omdat ook van kleinere incidenten, die veel vaker voorkomen, kan worden geleerd, was er binnen de werkgroep grote behoefte aan een instrument voor een gerichtere en laagdrempeliger vorm van incidentonderzoek.”
Westerbeke vervolgt: “Bij een klein incidentonderzoek ligt de nadruk op snel en adequaat leren van een incident, samen met het bedrijf. Zowel door verbeterpunten te signaleren als door goede voorbeelden te benoemen. Ook kleinere incidenten kunnen waardevolle inzichten opleveren in technische, organisatorische of communicatieve aspecten die anders onopgemerkt blijven. Een bijkomend doel van het uitvoeren van incidentonderzoek is het vaststellen welke lines of defence (LOD’s) effectief hebben gefunctioneerd en het incident hebben begrensd of gestopt, zodat de werking en effectiviteit van maatregelen kunnen worden beoordeeld. De verkregen inzichten kunnen worden benut bij advisering en vergunningverlening. Daar waar LOD’s niet hebben gefunctioneerd kan worden gekeken naar corrigerende maatregelen. “
De veiligheidsregio kan hierbij verschillende rollen aannemen: vanuit gezamenlijk leren met het bedrijf, als adviseur van het bevoegd gezag en formeel als toezichthouder bij industriële bedrijven. De scope blijft gericht op het functioneren en de werking van organisatorische en technische lines of defence in de incidentbestrijding en de samenwerking met overheidshulpdiensten. “Zo kunnen we uit een groter aantal incidenten lessen trekken en met elkaar delen, wat uiteindelijk het doel is van incidentonderzoek.”
Ammoniaklekkages
Het genoemde protocol is in 2025 ontwikkeld en tussen augustus 2025 en eind mei dit jaar heeft de VRR in totaal 11 incidenten in de categorie ‘klein’ onderzocht. Dat heeft al aardig wat casuïstiek opgeleverd waarvan kan worden geleerd. Westerbeke noemt onder andere enkele incidenten met lekkages van vloeibare ammoniak aan flenzen, afsluiters en losslangen bij verladingsinstallaties. “Dit is een actueel onderwerp, omdat ammoniak in beeld is als waterstofdrager binnen de energietransitie. De mogelijke gevolgen van een lekkage kunnen groot zijn, waardoor het belangrijk is om incidenten zorgvuldig te onderzoeken en de geleerde lessen te delen.”
Verder vertelt Westerbeke: “Uit de praktijk is gebleken dat de alarmering van omliggende bedrijven door het bedrijf waar een ammoniakincident plaatsvindt niet altijd snel genoeg verloopt. De lessen uit onze onderzoeken hebben geleid tot betere afspraken over de alarmering van buurtbedrijven en de samenwerking tussen bedrijven onderling. Daarnaast kunnen we met de resultaten uit de onderzoeken al voorzichtige conclusies trekken op de effectiviteit van effectbeperkende maatregelen. Deze data kan worden gebruikt voor het onderbouwen van onze adviezen op aanvragen van omgevingsvergunning milieubelastende activiteiten aan omgevingsdiensten.”
Lessen delen
De Werkgroep Incidentonderzoek is in 2020 gestart. Nu er meer incidentonderzoeken uitgevoerd worden, komt volgens Westerbeke binnen de werkgroep regelmatig de behoefte aan een slimmere manier van delen van lessen uit die onderzoeken op tafel. “Een gestandaardiseerde landelijke methodiek om onderzoeksgegevens te delen is er tot op heden nog niet, want elke regio heeft zijn eigen methodiek en format om resultaten vast te leggen. Binnen de werkgroep delen we resultaten en lessen wel, maar dat gaat nu vooral nog met documenten via de mail. We willen voorkomen dat de lessen beperkt blijven tot de werkgroepleden. Daarom ontwikkelen we dit jaar het format voor een factsheet, waarmee belangrijke lessen en conclusies uit incidentonderzoeken gemakkelijker en breder verspreid kunnen worden binnen het Netwerk Industriële Veiligheid.”
Westerbeke stelt vast dat de afgelopen jaren in veel veiligheidsregio’s flinke stappen zijn gezet in het opzetten en de uitvoering van industrieel incidentonderzoek. Zo loopt er binnen de afdeling Industriële Veiligheid van de VRR een pilot met een dagdienstpiket, waarmee het mogelijk is om snel met een incidentonderzoek te starten. “Deze inrichtingsvorm is wellicht niet in elke veiligheidsregio haalbaar of noodzakelijk. Het nieuwe protocol kan er zeker aan bijdragen om ook bij een kleinere personele bezetting uitvoering te geven aan incidentonderzoeken.“
