IMPEL-seminar: lessons learned van incidenten

Nieuws van het LEC Industriële Veiligheid, oktober 2024

Op 3 september jl. vond in Den Haag een seminar plaats van IMPEL, een Europese netwerkorganisatie voor overheidsdiensten belast met uitvoering en handhaving van milieuwetgeving. Het thema van de bijeenkomst was: lessons learned van incidenten. Ook Seveso+ en het LEC Industriële Veiligheid (LEC IV) waren vertegenwoordigd en vanuit het Nederlandse IV-netwerk werd een casus behandeld uit Midden- en West-Brabant. Geen echt industrieel incident eigenlijk, maar niettemin een leerzame casus: ‘Hoe kan onnodige bestuurlijke onrust worden voorkomen als er twijfels zijn over de integriteit van vitale processen in een Seveso-bedrijf bij problemen met de stroomvoorziening?

Het Europese IMPEL-netwerk houdt elke twee jaar een themaseminar over het leren van industriële incidenten. Tijdens het seminar van 3 september kwam het internationale Seveso-netwerk bijeen in Den Haag. Circa 130 mensen namen aan de bijeenkomst deel, waarvan 45 buitenlandse gasten. Zij hoorden onder andere van Erwin de Bruin van Seveso+ hoe Nederland het Seveso-toezicht heeft georganiseerd, via een unieke samenwerkingsformule van inspectiediensten.

Casuïstiek belangrijk

Henk van Wetten, die namens het LEC IV betrokken was bij de voorbereiding van het seminar, spreekt over een leerzame bijeenkomst: “Het delen van kennis over incidenten, nationaal en internationaal, is van wezenlijk belang om te leren en om die lessen om te zetten in beleid. Casuïstiek bepaalt ook in belangrijke mate het werk van adviseurs en inspecteurs in de risico-industrie. Incidentscenario’s zijn immers input voor het formuleren van eisen en -maatregelen om relevante veiligheidsrisico’s in de industrie te beheersen.”

Een opvallende rode draad in de behandeling van verschillende internationale casussen was volgens Van Wetten het belang van een goede veiligheidscultuur. “Dat kwam in een aantal presentaties terug. Niet voor niets verwerken we de veiligheidscultuur in onze inspectiemethodiek LBR. Leerzaam was ook de behandeling van een buitenlands waterstofincident. Net als andere landen staat ook Nederland aan de vooravond van een grote grondstoffen- en energietransitie, waarin waterstof een rol gaat spelen. Als er internationaal al ervaring is met incidentscenario’s rond waterstofproductie of -transport, kunnen we de lessons learned daarvan binnen het Nederlandse IV-netwerk benutten; zowel qua advisering en toezicht als qua incidentbestrijding.”

Stroomvoorziening

Te midden van de internationale casuïstiek was de Nederlandse bijdrage van Rob Kerste van Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant een beetje een ‘vreemde eend in de bijt’. De casus betrof problemen met de stroomvoorziening bij een Seveso-bedrijf, waarbij vooral de beeldvorming en de communicatie belangrijke leerpunten waren. Een acuut incident was het besproken scenario niet, want van daadwerkelijke stroomuitval en bedreiging van vitale processen in de inrichting was geen sprake. Energievoorziening en back-up voor instandhouding van vitale processen en systemen is niettemin een belangrijk thema. Curieus was dat tijdens de presentatie van de Brabantse leercasus wél daadwerkelijk sprake was van een grote stroomuitval in het Rotterdamse Botlekgebied, waardoor tientallen bedrijven werden getroffen. Een situatie die door Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond zelfs werd opgeschaald naar GRIP 2.

Communicatie

Waarom draaide het in de Brabantse casus? Primair om onduidelijkheid, verkeerde beeldvorming en gebrek aan communicatie, legde Kerste de aanwezige experts op het seminar uit. Een chemiebedrijf meldde problemen met versleten en onbetrouwbare elektriciteitskabels die het terrein van stroom voorzagen en die moesten worden vervangen. Voor die herstelfase van oud naar nieuw had het bedrijf maatregelen genomen met noodaggregaten om de energievoorziening voor essentiële veiligheids- en controlesystemen te waarborgen. Zodat in een noodsituatie van daadwerkelijke stroomuitval de risicovolle installaties op verantwoorde manier konden worden stilgelegd.

Kerste: “Het bedrijf behandelde deze situatie als een ‘routinekwestie’ en deed de informatie over de getroffen noodmaatregelen af met een korte memo. Door dat gebrek aan informatie ontstond bij de gemeente een onjuist beeld over de scenario’s die zich zouden kunnen voltrekken. En was het beeld dat het bedrijf ieder moment in de lucht kon vliegen als gevolg van een fatale storing. De gemeente had simpelweg onvoldoende informatie om erop te kunnen vertrouwen dat de veiligheid bij het bedrijf in haar achtertuin goed geborgd was.”

De veiligheidsregio had die informatie ook niet. Daar had men eigenlijk vooraf een heldere situatiebeschrijving en feitenanalyse willen hebben over wat er precies aan de hand was met de stroomvoorziening en welke risico’s dat kon opleveren, mét een duidelijk plan van aanpak en een gezamenlijk gesprek om de noodmaatregelen en het plan van aanpak toe te lichten. Kerste: “Uiteindelijk hebben wij het initiatief genomen om gemeente, bedrijf en omgevingsdienst bij elkaar te brengen en zelf ook onderzoek te doen. Uit ons onderzoek bleek dat het bedrijf de zaken eigenlijk best goed voor elkaar had en dat alle vitale systemen waren geborgd middels noodstroom en back-upmaatregelen. Het gebrek aan communicatie daarover leidde tot veel onrust die te voorkomen was geweest.”

Lessen

De belangrijkste lessen die Kerste de deelnemers aan het IMPEL-seminar meegaf, waren:

• Ga actief op zoek naar de benodigde informatie en vraag om concrete analyses, plannen en toelichting.
• Zorg ervoor dat bij verwachte mogelijke problemen met energievoorziening vroegtijdig de juiste personen aan tafel zitten en dat de feiten over de situatie helder zijn.
• Zorg ervoor dat ‘iedereen in dezelfde film zit’. Gemeente en bedrijf hebben uiteenlopende belangen en hebben niet het zelfde urgentiegevoel om informatie te delen.