Kennisdocument Incidentonderzoek Industriële Veiligheid gelanceerd

Nieuws van het LEC Industriële Veiligheid, april 2023

Tijdens de netwerkdag op 9 maart jl. lanceerde het LEC Industriële Veiligheid (LEC IV) het ‘Kennisdocument Incidentonderzoek Industriële Veiligheid’, een kader waarmee de veiligheidsregio’s hun incidentonderzoek in het industriële domein kunnen inrichten. Volgens projectleider Henk van Wetten van het LEC IV is het document primair geschreven voor toepassing in de Brzo-industrie en bij aangewezen bedrijfsbrandweren, maar is het evengoed toepasbaar voor het opzetten van een methodiek voor incidentonderzoek bij andere categorieën risicorelevante bedrijven. Het LEC IV, dat het initiatief nam voor het kennisdocument, vraagt de IV-samenwerkingsgebieden om dit jaar ieder minimaal één industrieel incident te onderzoeken op basis van de beschreven kaders en methodieken.

Incidentonderzoek bij aangewezen bedrijfsbrandweren en Brzo-bedrijven ligt al van meet af aan op het bordje van de veiligheidsregio’s, als onderdeel van hun takenpakket op grond van de toezichthoudende bevoegdheden in het kader van de bedrijfsbrandweer (onder andere Brzo 2015, bedrijfsbrandweeraanwijzing en Omgevingsvergunning). Om die onderzoekstaak goed in te vullen, hadden de veiligheidsregio’s behoefte aan bundeling van kennis omtrent beschikbare en geschikte methodieken. Een werkgroep, gevormd door vertegenwoordigers uit de samenwerkingsgebieden, is hiermee aan de slag gegaan.

Henk van Wetten: “Vanwege het specifieke karakter van een industriële omgeving met zijn specialistische techniek en processen en de te hanteren toetsingskaders bij het onderzoek, is voor het goed uitvoeren van een industrieel incidentonderzoek kennis van en ervaring met het IV-domein nodig. De werkgroep die het kennisdocument heeft samengesteld, is op zoek gegaan naar verschillende onderzoeksmethodieken die binnen en buiten Nederland bekend en beschreven zijn. Zo hebben de samenwerkingsgebieden Noord en Oost gezamenlijk een eenvoudige onderzoeksmethodiek ontwikkeld die laagdrempelig toepasbaar is. Verreweg de meeste veiligheidsregio’s hebben input geleverd aan de totstandkoming van het kennisdocument. Daarmee is het een document van, voor en door het hele Netwerk IV geworden.”

Volgens Henk van Wetten kan bij de uitvoering van industriële incidentonderzoeken eventueel worden samengewerkt met andere onderzoekers, zoals de teams brandonderzoek (TBO) waarover vrijwel alle veiligheidsregio’s beschikken. De doelstellingen van een IV-incidentonderzoek zijn weliswaar anders dan van een brandonderzoek, maar voor het helder krijgen van feiten over het incidentverloop kan samenwerking meerwaarde hebben.

Henk van Wetten: “De Teams Brandonderzoek richten zich bij hun onderzoeken na complexe of bijzondere branden vooral op het achterhalen van brandoorzaken en het brandverloop, als input voor lessen op het gebied van preventie en repressie. Bij industrieel incidentonderzoek draait het om andere vragen, zoals het functioneren van stationaire veiligheidsvoorzieningen, blus- en koelinstallaties en de bedrijfsbrandweer bij aangewezen bedrijven. Doel van deze categorie incidentonderzoek is vast te stellen of die preventieve en repressieve voorzieningen hebben gefunctioneerd conform de eisen in de Brzo-regelgeving, bedrijfsbrandweeraanwijzing of de Omgevingsvergunning. Afhankelijk van de uitkomsten van het onderzoek kan dan eventueel ook een handhavingstraject worden opgestart, als blijkt dat bij een geconstateerde onvoldoende prestatie van een stationaire voorziening of de bedrijfsbrandweer sprake is van overtreding van de regels. Bij brandonderzoeken ontbreekt dat handhavingsdoel.”

Niet ieder incident kan worden onderzocht, benadrukt Van Wetten. Tijd en capaciteit binnen het specialisme industriële veiligheid zijn niet oneindig en een goed incidentonderzoek kost behoorlijk wat tijd en inspanning. Er moeten dus keuzes worden gemaakt. “Het kennisdocument is een handreiking die kaders geeft om stapsgewijs beslissingen te nemen óf een incidentonderzoek gewenst is, wat het doel van het onderzoek is en welke methodiek daar het best bij aansluit. Uitgangspunt is dat de incidentonderzoekers zich bij industriële incidenten moeten concentreren op gebeurtenissen die het grootste leer- en veiligheidsrendement hebben. Dat wil niet zeggen dat incidentonderzoek bij kleinere industriële incidenten per definitie niet lonend is. In tegendeel: ze komen meer voor dan complexe incidenten met grote impact en kunnen ook belangrijke leerpunten opleveren. Goede registratie van incidenten is dan ook belangrijk om inzicht te krijgen in aantallen en aard van de incidenten en een prioritering te kunnen maken.”

Om dezelfde reden is het onderzoekskader niet louter geschikt voor gebruik in de Brzo-praktijk. Ook in andere categorieën risicorelevante bedrijven die met gevaarlijke stoffen werken kan een onderzoek gerechtvaardigd zijn om te toetsen aan (Wabo-)regelgeving en lessen te trekken voor het bevorderen van de veiligheid en de effectiviteit van beheersmaatregelen en responsorganisatie. Van Wetten: “Het beschreven kader biedt zeker ook houvast voor het uitvoeren van incidentonderzoek in de categorie risicorelevante bedrijven, ook al ligt het zwaartepunt in de Brzo-sector. Dat is immers wat het Brzo wettelijk van de veiligheidsregio’s vraagt.”

Nu er een door alle samenwerkingsgebieden aanvaard kader voor incidentonderzoek ligt, is het belangrijk ervaring op te doen met het gestructureerd uitvoeren van industrieel incidentonderzoek. Zoals gezegd wordt alle samenwerkingsgebieden gevraagd dit kalenderjaar minimaal één incident in een Brzo-inrichting of risicorelevant bedrijf volgens de kaders uit het kennisdocument te onderzoeken. ‘Leren van incidenten’ door ‘lerende organisaties’ vraagt van de veiligheidsregio’s om onderzoeksresultaten, ervaringen en lessen ook met elkaar te delen, zodat de industriële veiligheid landelijk profijt heeft van die lessen. Daar zijn verschillende communicatiemethoden voor. Zoals informatiebladen of IV-Alerts (bij gebleken urgente lessen/veiligheidsproblemen) of het delen van ervaringen via casusbesprekingen in workshops, bijvoorbeeld op de netwerkdagen van het LEC IV.