Incidentonderzoeksdag 2023: is het goed gedaan of is het goed gegaan?

Meer informatie

We blijven leren en daarom organiseren Brandweer Nederland en NIPV weer een Incidentonderzoeksdag. Het motto van dit jaar is: is het goed gedaan of is het goed gegaan? Onderwerpen die aan bod komen zijn onder meer: de natuurbrand in Ouddorp, batterijbranden in besloten ruimten, de grote stroomstoring in Flevoland en de gasexplosie in Bilthoven. Genoeg interessante casussen om over te leren én met collega’s te bespreken!

De dag start met een plenair deel. Hierna volgen drie rondes met deelsessies. Tijdens de pauzes is er voldoende gelegenheid om te netwerken en een dompelcontainer te bekijken.

Toelichting plenair programma

CRM tool planning & evaluatie ‘Special Forces’ (10.20 – 10.55 uur)
Een kijkje in de keuken van de werkwijze bij de mariniers, waar een wereldwijd gebruikte tool wordt ingezet. De tool gaat in op de human factors en is gericht op veiligheid, efficiëntie en effectiviteit. De werkwijze bij de mariniers is in een stroomversnelling gekomen door de vliegtuigramp op Tenerife (nog steeds de grootste ooit).

Onderzoek zonder oordeel (10.55 – 11.30 uur)
De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoekt voorvallen en onveilige situaties die geleidelijk ontstaan. Vragen over schuld en aansprakelijkheid dringen zich daarbij op. De Onderzoeksraad is echter gericht op leren voor het verbeteren van veiligheid. Wat doet de Onderzoeksraad om weg te blijven van schuld en aansprakelijkheid en focussen op leren?

Toelichting deelsessies

Insteek van de deelsessies is dat de collega’s met elkaar en de sprekers kunnen discussiëren over het betreffende onderwerp.

1. Batterijbranden in besloten ruimten
Jetty Middelkoop, AGS, Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland, Tom Langendijk, specialist risicobeheersing/brandonderzoeker, Veiligheidsregio Flevoland
Een accubrand in de machinekamer van een cruiseschip en een accubrand in een kleinschalig boodschappenmagazijn staan in deze deelsessie centraal. Voor welke uitdagingen sta je dan als brandweer?  

2. Zeer grote brand in scholencomplex Den Haag
Yuri van Huisstede en Ferry Dankier, OvD’s, en Robert van den Ende, brandonderzoeker, Veiligheidsregio Haaglanden
Op 29 september 2022 brak er brand uit in een gymzaal van een scholencomplex. De brandweer heeft opgeschaald naar zeer grote brand vanwege de grootte van het pand. De 1^e TS heeft zich teruggetrokken vanwege de hitte. Hoe kon de brand toch beperkt blijven?

3. Natuurbrand in Ouddorp
Maurice de Beer, kennisregisseur, Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond en Nienke Brouwer, onderzoeker, NIPV
In de duinen bij Ouddorp ontstond op dinsdag 9 augustus 2022 een grote duinbrand. Hierbij werd veel personeel en materieel ingezet en waren er de nodige uitdagingen. In deze deelsessie worden de successen van deze brand gedeeld en de leerpunten besproken.

4. Gasexplosie in Bilthoven
Peter Dekker, bevelvoerder en Hans Nederhoff, coördinator team brandonderzoek, Veiligheidsregio Utrecht (VRU)
Op 21 april 2022 stortte in Bilthoven de gevel en een deel van een appartementencomplex in na een dubbele gasexplosie. Een aantal brandweermensen raakten daarbij gewond. Een direct betrokkene vertelt zijn verhaal. Daarnaast wordt het uitgevoerde onderzoek vanuit de VRU toegelicht.

5. Rookgasexplosies (of het voorkomen ervan) in Rotterdam en Lekkerkerk
Rick Koedoot, kennisregisseur/brandonderzoeker, Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond en Peter Verwaal, bevelvoerder, Veiligheidsregio Hollands-Midden
In een garagebedrijf in Rotterdam heeft de brandweer een rookgasexplosie kunnen voorkomen. In Lekkerkerk ontstond bij een brand in een houthandel een onverwachte rookgasexplosie. Wat gebeurde er en wat kunnen we hiervan leren?  

6. GRIP-2 stroomstoring Lelystad, Dronten
Jeffrey Kater, adviseur brandweerzorg/OvD, Veiligheidsregio Flevoland
Op 2 september 2022 was er kortsluiting in het hoogspanningsstation in Lelystad. Daardoor ontstonden branden in Lelystad en Dronten. Gevolg hiervan was een grote stroomstoring, laaghangende stroomkabels en veel schade aan het spoor. De OvD deelt de ervaren successen en de knelpunten tijdens de inzet.

7. Met blusschuim beveiligde opslaghal brandt weer af 
Jeroen Dekkers, bevelvoerder/TBO, en Ton Hamers en Bas Kivits, bevelvoerders, Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant
Ondanks de aanwezigheid van een Hi-ex blusschuiminstallatie in een opslaghal met aanmaakblokjes, brandt deze toch tot de grond toe af, voor de derde keer… Hoe kan dat? Wat was het handelingsperspectief van de bevelvoerders, heeft de installatie goed gewerkt, en wat ging er nog meer anders dan verwacht? De bevelvoerders en een brandonderzoeker nemen je mee in hun verhaal.

8. De basisprincipes toepassen bij een binnenbrand industrie eenvoudig? Een ‘kritische’ blik van twee bevelvoerders over het toepassen ervan bij hun eigen incident
Edward Sieben, bevelvoerder/oefencoördinator vakbekwaam en David Mussen, bevelvoerder, Veiligheidsregio Limburg-Noord
Brandweer Limburg-Noord heeft een leerfilm gemaakt om de ervaring te delen over het toepassen van de basisprincipes bij een binnenbrand industrie. Twee bevelvoerders kijken samen nog eens goed naar het incident. Wat valt er nog meer te leren?

9. Was de inzet bij een bevestigde brand in een zorginstelling het ‘perfecte plaatje’?
Evert-Jan van Veldhuizen, OvD, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden en Joost Ebus, brandonderzoeker, VGGM/NIPV
Een bevestigde brand na een automatisch brandalarm in een zorginstelling. De OvD en het brandonderzoek delen de rode draad die volgens hen zichtbaar wordt als je het incident analyseert, maar ook kijkt naar eerdere incidenten. Samen wordt de vraag beantwoord: Is het goed gegaan of goed gedaan?

10. Oordelen of veroordelen
William van Loenen, coördinator TBO en specialist Leren, Innoveren en Kwaliteit, Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, en Margo Karemaker, onderzoeker en gedragswetenschapper, NIPV
Niet alle incidenten worden gemeld. Hiervoor zijn verschillende redenen. Eén daarvan is dat brandweermensen kritisch kunnen zijn en regelmatig meningen hebben over incidenten van anderen.Vaak is die mening gebaseerd op foto- en filmmateriaal. Maar is die mening wel terecht? Ken je de context? Ken je het hele verhaal? En wat als jouw mening onbedoeld collega’s schaadt? In deze workshop gaan we samen in gesprek over mogelijke weerstanden en op zoek naar hoe we dit kunnen voorkomen.

11. Leren van duikongevallen
Mark Bokdam, voorzitter Netwerk Waterongevallen, Brandweer Nederland en Erik van Leeuwen, coördinator Waterongevallenbestrijding, Veiligheidsregio Noord-Holland Noord
In deze workshop zullen we ingaan op de eerdere duikongevallen in aanloop naar het laatste duikongeval (2014) in Koedijk. Bij het bespreken van Koedijk zullen we zien dat oorzaken verschuiven van techniek en procedures naar de organisatie en de mens. Hierna kunnen we in gesprek over oplossingen uit de sector, zoals 2e orde leren en de veiligheidscultuurladder.

Aanmelden

Aanmelden kan via de aanmeldbutton bovenaan de pagina. Bij het aanmelden maak je een keuze uit diverse deelsessies.
Tip: wees er snel bij, want het aantal plekken is beperkt! Je ontvangt uiterlijk een week voor aanvang een bevestiging met meer informatie.

Kledingvoorschrift

Het doel van de dag is ‘leren van elkaar’, ongeacht rang of functie. Daarom is het kledingvoorschrift smart casual en geen uniform of kazernetenue.